保険外負担に関する事項
2025年6月1日
当院では、以下の項目について利用を希望される場合は、その使用料・利用回数に応じた実費のご負担をお願いしております。
1. 診断書・証明書等
※すべて1通に対する金額で、すべて税込みの金額となります。| 各種証明書等発行料 | (税込) | (税込) | |
|---|---|---|---|
| ○一般診断書 | ○税法関係証明書等 | ||
| ・診断書（病院書式によるもの） | 3,300円 | ・おむつ使用証明書 | 550円 |
| ・診断書（指定書式によるもの） | 6,600円 | 〇その他 | |
| ・生命保険診断書 1（指定書式） | 6,600円 | ・領収証再発行（1枚につき） | 550円 |
| ・生命保険診断書 2（指定書式） | 11,000円 | ・支払証明書 | 1,100円 |
| ・健康診断書（一般・採血検査なし） | 4,400円 | ・通院証明書 | 3,300円 |
| ・健康診断書（採血検査+心電図） | 7,700円 | ・通院証明書（診断書を伴うもの） | 6,600円 |
| ・死亡診断書 | 5,500円 | ・入院証明書 | 3,300円 |
| ・死亡診断書（写し） | 1,100円 | ・入院証明書（診断書を伴うもの） | 6,600円 |
| ・身体障がい害者用診断書 | 6,600円 | ・死後処置料 | 12,100円 |
| ・後遺症診断書 ・障害年金診断書 | 6,600円 | ・症状照会（または医師面談） | 6,600円 |
| ・指定難病臨床調査個人票 | 3,300円 | ・カルテ開示料（保険会社等） | 11,000円 |
| ・パーキンソン病関連疾患臨床調査個人票 | 3,300円 | ・カルテ開示料（個人） | 1,650円 |
| ・機能訓練情報提供書 | 1,100円 | ・診療録の写し（1枚） | 20円 |
| 各種証明書等発行料 | (税込) | (税込) | |
|---|---|---|---|
| ○一般診断書 | ○税法関係証明書等 | ||
| ・診断書（病院書式によるもの） | 3,300円 | ・おむつ使用証明書 | 550円 |
| ・診断書（指定書式によるもの） | 6,600円 | 〇その他 | |
| ・生命保険診断書 1（指定書式） | 6,600円 | ・領収証再発行（1枚につき） | 550円 |
| ・生命保険診断書 2（指定書式） | 11,000円 | ・支払証明書 | 1,100円 |
| ・健康診断書（一般・採血検査なし） | 4,400円 | ・通院証明書 | 3,300円 |
| ・健康診断書（採血検査+心電図） | 7,700円 | ・通院証明書（診断書を伴うもの） | 6,600円 |
| ・死亡診断書 | 5,500円 | ・入院証明書 | 3,300円 |
| ・死亡診断書（写し） | 1,100円 | ・入院証明書（診断書を伴うもの） | 6,600円 |
| ・身体障がい害者用診断書 | 6,600円 | ・死後処置料 | 11,000円 |
| ・後遺症診断書 ・障害年金診断書 | 6,600円 | ・症状照会（または医師面談） | 6,600円 |
| ・指定難病臨床調査個人票 | 3,300円 | ・カルテ開示料（保険会社等） | 11,000円 |
| ・パーキンソン病関連疾患臨床調査個人票 | 3,300円 | ・カルテ開示料（個人） | 1,650円 |
| ・機能訓練情報提供書 | 1,100円 | ・診療録の写し（1枚） | 20円 |
※すべて1通に対する金額となります。また、すべて税込みの金額となっております。
2. 予防接種費用
受付窓口にお問い合わせください
3. 病衣・タオル・肌着・日用品使用料
「入院セット」をご案内しております。ご案内資料がございますので、病棟または受付窓口までお問い合わせ下さい。（委託業者との直接契約となります）
4. 排泄ケア用品（おむつ）
「おむつプラン」をご案内しております。ご案内資料がございますので、病棟または受付窓口までお問い合わせ下さい。（委託業者との直接契約となります。）
5. クリーニング代
クリーニングを専門業者にて承ります。病棟または受付窓口までお問い合わせ下さい。
（委託業者との直接契約となります）
また、ご家庭に持ち帰っての洗濯も可能です。
6. 美容室代
美容室の出張サービスをご案内しております。ご案内資料がございますので、病棟または受付窓口までお問い合わせ下さい。（委託業者との直接契約となります）
